居民医保住院申请表

中山市城乡居民住院基本医疗保险参保申请表

  受理单位盖章：                                                  户号：
户主 (非家庭户本人或监护人) 姓名：       身份证号码：                                   开户银行：广东发展银行□  建设银行□  交通银行□  中国银行□  农业银行□  工商银行□ 结算存折账号：  本人同意从以上账户中支付城乡居民住院基本医疗保险费。（以下由家庭户填写）          第 一 联  社 保 经 办 机 构 留 存  本家庭户全体人员名单（含已参加综合医疗保险或住院基本医疗保险人员）：  姓名                   身份证号码                     与户主关系 成员1：                                                                      成员2：                                                                      成员3：                                                                      成员4：                                                                      成员5：                                                                      成员6：                                                                      成员7：                                                                      成员

8：参  保  须  知  

第一条 城镇居民参加城乡居民住院基本医疗保险，属城镇家庭户的，必须以户为单位办理参保手续，同一户口簿内符合参保条件的成员，必须全员参保；非家庭户符合参保条件的人员，允许不以户为单位参保，由本人或其监护人办理参保手续。  

第二条 城镇居民参加城乡居民住院基本医疗保险，需于每月18日前到户籍所在地劳动保障分局（所）办理参保手续。户籍属石岐区和东区的城镇居民在户籍所属社区办理参保手续。  

第三条 每月28日前为城乡居民住院基本医疗保险缴费日期。参保人办理参保手续后，当月缴费到帐的，自次月1日起享受相应的医疗保险待遇。如因参保人提供参保资料有误或银行存折余额不足，造成市社会保险基金管理局委托银行扣款不成功的，自停止缴费的次月1日起，不再享受相应的医疗保险待遇。  

第四条 参保人停止缴交医疗保险费，在3个月内重新缴费到帐的，自缴费到帐次月1日起，享受相应的医疗保险待遇，在享受城乡居民住院补充医疗保险待遇计算连续缴费时间时，其缴费时间可合并计算；停止缴费超过3个月的，视为自动停保，市社会保险基金管理局不再委托银行进行扣费，其缴费时间不予合并计算。如再次申请参保，需办理重新参保登记手续。   

第五条 参保户成员有下列情况之一的，须于每月18日前携带变更后的相关资料到户籍所在地劳动保障分局（所）办理变更手续，变更内容从下一次扣款期起生效。  ㈠参保户成员中断城镇职工基本医疗保险而选择参加城乡居民住院基本医疗保险的；㈡参保户成员因户口迁移、注销、新生儿出生等情况的； ㈢参保人变更银行托收缴费有关资料的；㈣需办理变更手续的其他情况。  因参保户未及时办理变更手续而造成延误扣款或错误扣款的，由参保户自行负责。  

第六条 市社会保险基金管理局每月根据参保人提供的联系电话，以短信方式告知参保人扣费情况。参保人如有疑问或需查询缴费情况，可到户口所在地劳动保障分局（所）或直接拨12333查询。  

第七条  本须知如有未尽事宜，以中山市城乡居民住院基本医疗保险有关政策为准。  声明：本家庭全体成员已清楚了解中山市城乡居民住院基本医疗保险有关政策，现申请参加中山市城乡居民住院基本医疗保险，并按有关规定缴纳城乡居民住院基本医疗保险费，按规定享受有关待遇。  

户主(非家庭户本人或监护人)确认签名：         代办人确认签名： 户口所在地址：                         手机/小灵通： 联系地址：  经办人：                                         办理日期：