论损失补偿原则的法律适用——兼谈商业医疗费

[摘 要] 商业医疗费用报销型保险是否具有补偿性质，在处理该类案件时如何适用法律，一直是法学界和保险界争议的焦点。对商业医疗费用报销型保险的不同认识和是否适用原则，直接影响到当事人的利益，由此也引发了大量的保险合同纠纷。最近有些法院对商业医疗费用报销型保险认定不具有补偿性质，从而作出不能适用损失补偿原则的判决，再次引起新闻媒体对该类案件的关注。本文从两起案情基本相同但判决结果截然相反的保险入手，对商业医疗费用报销型保险的性质进行了分析，并进一步阐述了损失补偿原则的适用以及该类案件应如何处理。同时，提出了完善商业医疗费用报销型保险的具体建议.
　　商业医疗费用报销型保险是否具有补偿性质，在处理该类案件时如何适用法律，一直是法学界和保险界争议的焦点。保险界尤其是保险公司一般主张医疗费用保险具有补偿性质，适用损失补偿原则，保险公司仅对公费医疗、机构报销后或第三者承担赔偿责任后剩余的费用承担给付保险金责任。法学界和司法界对这个问题则存在截然相反的两种观点：一种观点主张具有补偿性质，应适用损失补偿原则，保险公司仅对公费医疗、社会保险机构报销后或第三者承担赔偿责任后剩余的费用承担给付保险金责任;另外一种观点则主张不能适用损失补偿原则，保险公司对公费医疗、社会保险机构可报销的费用和第三者承担赔偿责任的部分也不能免责。对商业医疗费用报销型保险的不同认识和是否适用损失补偿原则，直接影响到保险合同当事人的利益，由此也引发了大量的保险合同纠纷。
　　据悉，该类案件以前大部分是按照损失补偿原则处理的，理由是被保险人公费医疗、社会保险机构报销后，无法再提供原始的保险凭证。但最近有些法院对商业医疗费用报销型保险认定不具有补偿性质，从而作出不能适用损失补偿原则的判决，再次引起新闻媒体对该类案件的关注。如果处理不好，可能引起以前已经处理完毕的商业医疗费用报销型保险合同纠纷，再次诉至法院。因此，有必要对商业医疗费用报销型保险的性质和法律适用进行研究，以指导保险和司法实践活动。
　　本文从两起案情基本相同但判决结果截然相反的保险案例入手，对商业医疗费用报销型保险的性质进行了分析，并进—步阐述了损失补偿原则的适用以及该类案件应如何处理。最后，提出了完善商业医疗费用报销型保险的具体建议。
　　一、案例简介
　　案例一：2001年3月5日，金某与某保险公司签订了，保险项目为主险：《平安意外伤害保险》，附加险：《平安附加意外伤害医疗保险》;保险期间为1年;保险费148元。双方约定，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内进行治疗，保险人就其实际支出的合理费用超过100元部分给付“意外伤害医疗保险金”;对于公费医疗或社会医疗管理部门规定的自费项目和药品，保险人不负给付保险金责任;被保险人生存受益人为原告。2001年 8月15日，原告因遭意外，左踝骨下段骨折，人住某市仁济医院治疗，至同年9月3日出院，之后又进行了相关复诊，花费急诊费计2 501.65元，金某以现金支付514.8元(其中18元在急诊医药费专用收据联中载明不属于医保报销范围)，另1 986.85元系由社会医疗保险基金支付(在急诊医药费专用收据联中载明为统筹支付和附加支付);住院医疗费用计14 074.02元，金某以现金支付6 596.24元(其中：住院医药费专用收据联载明手术费 5075元及饮食171元，共计5 246元系由金某“自理”项目，不属于医保报销范围);另7 477.78元系由社会医疗保险基金支付(在住院医药费专用收据联中载明为统筹支付)。此后，金某向保险公司要求理赔。2001年12月29日，某保险公司履行理赔义务，仅支付金某3 320元，双方发生争议，金某作为原告诉至上海市静安区人民法院。
　　该法院于2002年7月24日受理了原告金某诉某保险公司保险合同纠纷一案，并公开开庭进行了审理，原、被告的委托代理人均到庭参加了诉讼。原告诉称：原、被告订立平安意外伤害保险合同。原告于2001年8月遭受意外，共支付门诊费2495.16元，其中现金支付514.8元(其中18元不属于医疗保险报销范围)，附加支付1 980.36元;住院费 14074.02元，其中现金支付6 596.24元(其中5 246元不属于医保报销范围)，统筹支付7 477.78元。但被告仅理赔 3 320元，拒赔13 249.18元，请求判令被告支付意外伤害医疗保险金13249.18元并承担诉讼费。原告为证明其诉讼主张，向法院提供以下证据：人身保险合同、医疗费用专用收据、出院小结等。被告辩称，被告仅对原告实际支出的合理医疗费用超过100元部分支付“意外伤害医疗保险金”，统筹支付及附加支付部分属社会医疗保险基金支付的费用，并非原告实际支出的费用，故该部分不属理赔范围。根据保险合同的约定，对于公费医疗或社会医疗管理部门规定的自费项目和药品，保险公司不承担理赔责任，故5 246元不属理赔范围。最后，法院采纳了保险公司的意见，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第以条的规定，对原告的诉讼请求作出了不予支持，本案案件受理费540元由原告承担的判决
　　案例二：2000年3月7日，李某与湖北省襄樊市襄城区某保险公司签订了一份人身保险合同，主险为某保险公司《康泰终身保险》，附加险为《住院医疗、安心、意外伤害及意外医疗》，年保费为2700余元。2001年、2002年原告均按时办理了续保手续，缴纳了保险费，合同有效期至2003年3月 7日。2003年2月12日，李某因上呼吸道感染住院，花去医疗费1 800余元，原告以现金支付979元，社会医疗统筹支付824元。出院后原告要求保险公司按照保险合同给付保险金。3月19日，某保险公司进行了理赔，但在理赔款中减去了“医保”支付的824元，其理由是该笔费用不是原告实际支付的。为此，双方发生纠纷，诉至法院。
　　5月19日，襄城区法院受理此案后，使用简易审判程序公开审理了此案。保险公司辩称，其一，医保支付的费用不是原告实际支付的费用，故不予理赔。其二，医疗保险是保险人对被保险人因疾病或意外伤害导致的医疗费用支出，依照保险合同约定支付医疗保险金弥补其经济损失的保险。根据保险原理及惯例，不允许医疗保险金的赔付超过被保险人实际支付的医疗费，故医疗费保险的理赔应当适用损失补偿原则，即在合同约定的保险金额度内补偿被保险人实际支出的合理费用。