作者：医法汇

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案情简介

汤女士（31岁）因“停经24周+6，发现胎儿心脏多发畸形1周”至甲医院就诊并住院治疗, 产科彩超影像学结论为：单活胎臀位超声孕周22周1天胎儿偏小，请结合临床胎儿先天性心脏畸形--法洛四联症，右位主动脉弓合并镜像分支，动脉导管异位，肺动脉闭锁球拍状胎盘建议产前诊断门诊就诊。住院病历记载的诊断与鉴别诊断为：1.宫内妊娠24+6周，妊2产0；2.胎儿心脏多发畸形；3.妊娠合并球拍状胎盘。入院当日汤女士签署了《中期妊娠引产手术知情同意书》后，医院在B超定位下为其行诊断性羊膜腔穿刺利凡诺羊膜腔内注射引产术。25小时后胎儿（男死胎）自然排出。胎儿娩出后半小时胎盘无剥离征象，医院遂予催产素10单位小壶输注，20单位静脉输注，并行分娩流产后刮宫术。术后汤女士腹部疼痛，医院考虑可疑穿孔，经与汤女士及家属沟通病情后，行“开腹行子宫修补术+人工剥离胎盘(x)+小肠部分切除术+肠管吻合术”，术后两周出院。

汤女士认为甲医院的手术过程中存在过错，造成其子宫破口、肠管嵌顿坏死并小肠肠管部分切除，要求医院赔偿医疗费、误工费、护理费、被扶养人生活费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等共计150余万元。

法院审理

司法鉴定意见认为，胎儿娩出后半小时胎盘无剥离征象，医方行分娩流产后刮宫术时感宫腔内光滑，未钳夹出组织，此时医方未行相关检查明确胎盘滞留的原因存在过错。手术医师在超声引导下手术，可以明确胎盘的位置，残留胎盘的大小，附着部位子宫浆肌层的厚度，同时也可以监测胎盘钳取过程，避免出现子宫穿孔的情况。胎儿娩出后，胎盘未剥离行流产后刮宫术，产妇出血子宫破口、肠管嵌顿坏死，由此说明医方手术操作欠细致。鉴于医方行中期妊娠引产手术前已将手术及术后可能发生的并发症和风险告知了产妇，并取得了其书面同意，由于中期妊娠子宫的生理特点、胎盘植入的病理表现，子宫胎盘粘连为子宫穿孔的高位因素，即使超声引导下行钳刮术时监测严密亦不可能完全避免子宫损伤的发生，建议医方行为过错与损伤后果之间的原因力为同等原因。子宫修补术后、小肠部分切除术后分别构成10级、7级伤残。

一审法院认为，汤女士和甲医院虽然对鉴定意见持有异议，但是未能提供足以反驳的相反证据和理由。根据鉴定意见酌定甲医院对汤女士相关合理损失承担50%的赔偿责任，判决甲医院赔偿汤女士各项经济损失共计71万余元。

甲医院认为一审判决支持被扶养人生活费没有法律依据提起上诉，二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

医疗机构依法履行告知义务的目的在于维护患者的知情同意权。《民法典》第一千二百一十九条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。手术知情同意书，是患者表示了解医疗风险并自愿进行医疗治疗的书面证明，患者有权决定是否接受医疗行为和接受何种医疗行为，若医疗机构没有全面履行告知义务影响到患者决定，因此给患者造成损害的，法院可能会认定医疗机构存在告知不足的过错，从而承担相应的赔偿责任。

若在医疗过程中，医务人员充分、有效的履行了告知义务且没有违反相关法律规定，但鉴于现有的医疗水平无法完全避免的风险出现了，知情同意书则成为医务人员避免法律风险的护身符。但是知情同意书不具有免除因医务人员医疗过错而给患者造成损害后果应承担的民事责任的法律效力。所以本案中虽然患者签署了《中期妊娠引产手术知情同意书》，但是知情同意书的签署只能说明医生履行了告知义务，并不代表其医疗行为不存在过错。因此签署知情同意书后，医院是否能够免责还要根据具体情况来确定。对比《侵权责任法》第五十五条的规定，《民法典》第一千二百一十九条将其中的“说明”改为“具体说明”，将“书面同意”修改为“明确同意”，医疗机构要根据新法的规定，改变原有的“说明”和“告知”的模式，以免因告知不当而承担法律责任。

根据医法汇团队《2020年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》，2020年涉及鉴定的二审案件中，当事人对鉴定意见存在异议的案件有1662件，其中当事人对鉴定意见提出异议，被法院直接驳回的案件有762件，占比46%，驳回理由主要是 “未提交相反证据证实鉴定意见存在错误”、“司法鉴定意见做出之前，已举行有当事人参与的专家鉴定意见听证会，双方当事人均作了充分陈述，并且该鉴定不存在鉴定机构或者鉴定人员不具备相关鉴定资格或者鉴定程序严重违法以及鉴定结论明显依据不足”等情形。同意重新鉴定的仅为122件，占比仅为7%，因此在二审案件中推翻鉴定意见是比较困难的，本案中法院也是因医患双方均没有提供相关证据证明异议的内容，最终还是采信了鉴定机构的鉴定意见。

另外，本案中还涉及判决被扶养人生活费是否有法律依据的问题。被扶养人是指受害人依法应当承担抚养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。依据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（2020修正），被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。该《解释》第十六条明确规定，被扶养人生活费应计入残疾赔偿金或者死亡赔偿金。因此虽然《民法典》没有对被扶养人生活费做出直接规定，本案法院根据最高人民法院人身损害司法解释的规定，将其纳入残疾赔偿金是有法律依据的。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）