作者：医法汇

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案情简介

患者胡女士（58岁）因身体不适前往甲医院治疗，医生诊断为“腰部骨病变、右侧增高、坐骨神经痛”，开具了中药方（含24种中草药成分）及其他药物。胡女士回家服用后，病情无明显好转，几日后复诊，医生开具了相同药方。两个月后胡女士第三次复诊，医生换了药方（含25种中草药成分），胡女士服用后即出现皮肤黄染、眼睛黄、尿黄等症状，前往乙医院就诊，被诊断为“药物性肝炎、急性肝功能衰竭、肝性脑病二期”，后经治疗无效死亡。

患者死亡后，家属提出医疗事故鉴定申请，市医学会经鉴定认为，甲医院违反《药典》，存在中药方剂超量、服药方法不规范及注意事项告知不明确；开具多种具有叠加毒性作用的药物等过错，构成一级甲等医疗事故，医方负次要责任。鉴定作出后，双方当事人就赔偿事宜协商未果，原告遂诉至法院请求判令甲医院赔偿其各项损失共计27万余元。

法院审理

诉讼中，经原告申请，法院委托司法鉴定中心进行鉴定，鉴定意见认为，甲医院对胡女士诊疗行为存在过错，诊疗过错与胡女士药物性肝炎并最终死亡存在因果关系，建议医方的责任程度为60%-80%。另医方未在听证会提交执业医师资质证明，若医方执业医师无卫生行政主管部门规定的中医师执业资质，其执业的性质由法院确定。若为非法执业，其诊疗过错责任为80%及以上。

一审法院认为，患者在诊疗过程中遭受损害，医方有过错的，应按照过错程度承担民事赔偿责任。庭审中，甲医院提交的执业医师资格证复印件与开具案件所涉处方的医师身份不符，亦未在合议庭确定的时间内补交执业证原件。依据鉴定结论，综合考虑胡女士各方面因素，酌定甲医院应承担80%的赔偿责任，判决甲医院赔偿原告各项损失共计21万余元。

甲医院不服提出上诉，认为鉴定意见没有考虑患者在被乙医院诊断为药物性肝中毒之前又自行服用过他人给开具的中药的事实，鉴定意见缺乏客观性。且一审法院不予准许重新鉴定，程序违法。二审法院判决驳回上诉，维持原判。甲医院提出再审申请，被法院裁定驳回。

法律简析

做了医疗事故鉴定，是否仍需做医疗损害责任鉴定？医疗事故技术鉴定是一种行政鉴定，其针对的是医疗机构及其医务人员在在医疗活动中，是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范、常规等，过失造成患者人身损害的一种技术性鉴定。是医疗卫生行政部门处理医疗机构及其医务人员在医疗活动中是否存在违反医疗卫生管理法律、规范等依据。如果构成医疗事故的，则由卫生行政执法部门对医疗机构及其医务人员进行行政处罚，该处罚行为与患者的损害赔偿之间没有必然的关系。而医疗过错属于司法鉴定，是对医疗行为存在错误、违反法律法规、诊疗规范、医疗常规，进行不恰当的诊疗活动而造成患者受到侵害，主要是针对医疗行为是否有过错及过错医疗行为与患者的医疗损害之间是否存在因果关系等问题进行的鉴定。医疗过错是医疗事故的前提，医疗过错产生了满足医疗事故分级标准的医疗损害就是医疗事故。对此，法律并无明确规定进行医疗事故鉴定后，不能进行医疗损害鉴定，二者鉴定方向不一致，并不冲突。

关于重新鉴定的问题，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（2019修订）规定了人民法院准许的当事人申请重新鉴定的情形。对于鉴定意见的瑕疵，可以通过补正、补充鉴定或者补充质证、重新质证等方法解决的，人民法院不予准许重新鉴定的申请。对法院指定的鉴定机构鉴定意见不服的，应当对其异议事项进行举证证明，符合准许重新鉴定的情况，可以重新鉴定。所以在对鉴定意见有异议，却没有明确证据反驳的情况下，原鉴定意见书当然具备证据效力，可以作为人民法院裁判的依据。根据《侵权责任法》的规定，医疗损害责任纠纷的举证规则回归“谁主张、谁举证”的本源，如果医方主张不承担赔偿责任，应当举证证明符合《侵权责任法》第六十条所规定的情形。在该案中，患方已经通过申请司法鉴定完成举证责任，甲医院虽对鉴定意见有异议，但并未提供证据证明其主张，且该异议也不符合重新鉴定的情形，所以其重新鉴定的请求未得到法院的支持。

非法行医是指违反《执业医师法》《医疗机构管理条例》等医疗卫生法律法规，未取得《医疗机构执业许可证》的机构和不具备行医资格的人员违法进行医疗活动的行为，以及虽具有行医资格但超出登记的诊疗科目擅自开展医疗活动的行为。本案中鉴定意见书载明“鉴定听证会上医方未予提交执业‘医师’执业资质证明。若医方执业‘医师’无卫生行政主管部门规定的中医师执业资质，其执业的性质（合法还是非法）由法院确定。若为非法执业，其诊疗过错责任为80%及以上”，在诉讼程序中甲医院均未提交案涉处方医师的执业资质证明，所以无法判断该案涉医生是否具有执业医师资格或是否超出执业范围执业，即无法确认是否为合法执业。如果为非法执业，其承担的责任就不仅仅是医疗事故中的责任，如果患方向卫生行政部门投诉，涉案医疗机构及其相关责任人还会因此而受到行政处罚，严重者可能还会受到刑事处罚。

非法行医一直是卫生行政部门的打击重点，《执业医师法》等卫生行政法律法规明确规定，对未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行医的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以取缔，没收其违法所得及其药品、器械，并处十万元以下的罚款；对医师吊销其执业证书；给患者造成损害的，依法承担赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。故在鉴定听证会上、法院庭审过程中一定要注意相关医务人员的“医师”执业资格证明的提交。

近年来关于中药损伤的事件不在少数，医务人员在开具中药处方时一定要“三思而行”，且要明确告知患者注意事项以及服用方法，莫要因“盲目”、“疏忽”、“大意”等而导致患者损伤。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）