首席律师：山东张勇律师，资深医疗纠纷专业律师，“医法汇”医事法律团队暨国内首家“医疗损害案件专家出庭团”创始人！

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【案情简介】

2013年1月18日，患者被诊断为妄想型精神分裂症，到县医院进行康复治疗。

2013年2月14日，患者跑出医院，2月15日凌晨患者跳楼摔伤，诊断为腰椎3、4、5节粉碎性骨折、双脚跟骨骨折。

家属认为，患者到医院住院进行康复治疗，院方理应对患者由一定的监管义务。正是由于医院监管不力，导致患者跑出医院跳楼摔伤。

院方辩称，我院对于防范住院精神障碍患者擅自离院等情形，已经尽到了法律上的注意义务。包括病区之内已经设置了符合精神卫生专科医疗机构规范的各类软、硬件设施。患者系精神障碍患者，但是我院并无法律上的依据，据此剥夺患者或者严格限制患者的人身权利。患者住院期间尽管被按照精神卫生常规实施封闭式管理，但是并不能因此认为，患者与监狱或者是看守所内的被羁押人员一样，采取严格的限制人身自由的强制措施。2013年2月14日患者乘工作人员进入病区之际不顾医务人员的竭力阻止，强行冲出病区大门离院而去。其擅自离开医院的行为，系其自身因疾病原因对外界事物所做出的判断，并非我方失职、过错所致。

【法院审理】

本案中，患者被诊断为：妄想型精神分裂症，并非完全民事行为能力人，在生活中需要监护人的监护。2013年1月18日，患者被送往医院进行康复治疗，双方已经形成了医疗服务合同关系。医院作为精神病专业医院，应当对患者采取防范措施，患者系精神病人，对自己的行为缺乏基本的判断，并不等同于普通的患者，故对医院提出患者“跑出医院”的行为，实质上等同于普通患者“擅自离院”的行为的抗辩，法院不予认可。

宣判后医院不服，提起上诉。二审法院判决驳回上诉，维持原判。

【法律评析】

医疗纠纷产生的原因有很多，其中医院的管理问题也是值得我们关注的诱因之一，尤其是面对一些特殊的患者时，例如本案中涉及到的精神病人，医院更应审慎注意患者的管理及安全保障问题。

《中华人民共和国侵权责任法》第三十七条规定“宾馆、商场、银行、车站、娱乐场所等公共场所的管理人或者群众性活动的组织者，未尽到安全保障义务，造成他人损害的，应当承担侵权责任。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条规定“从事住宿、餐饮、娱乐等经营活动或者其他社会活动的自然人、法人、其他组织，未尽合理限度范围内的安全保障义务致使他人遭受人身损害，赔偿权利人请求其承担相应赔偿责任的，人民法院应予支持”。医院作为从事医疗活动的机构，同样具有一定的安全保障义务。

本案中患者因妄想型精神分裂症在医院住院治疗，双方之间已经形成了医疗服务合同关系，医院负有向患者提供符合医疗规范的医疗服务的义务。由于医院对住院精神病患者实行封闭治疗，患者的法定监护人将患者送到医院后无法对患者进行监护，因此医院具有对患者临时监护的附随义务，即医院在对患者进行封闭治疗期间，除了有对患者进行治疗的义务外，还有义务照顾患者的生活起居，并保障患者的人身安全。按照常规管理要求，精神病患者需要由其监护人与实行封闭式管理的医院办理离院手续并实际接管患者后才能离开医院。本案涉诉医院未能全面履行医疗服务合同义务，未尽到合理限度内的安全保障义务，对患者冲出医院后摔伤存在重大过错。

那么法律实践中如何认定医疗机构是否尽到了“合理限度内的安全保障义务”呢？根据当前的法学理论及审判实践，主要有以下三个认定标准：

一是一般普通人的注意义务。以一般人在通常情况下的注意义务，一般人通常不能注意而未注意到，通常不能认定为行为人由过错；一般人通常情况下能够注意到而未注意到的，一般认定行为人由过错。

二是与处理自己事务为同一注意义务，该注意义务较普通人的注意义务要求要高，它要求行为人在行为过程中要尽到与处理自己的事务一样的同一注意义务。

三是善良管理人的注意义务，该注意义务不以行为人的主观意志为标准，而是以客观上应否做到某一程度为标准，是特定人依其特定职业的要求所应负的注意义务，其要求又高于前两种注意义务。医疗机构承担的职责是为患者解除病痛，治疗疾病，应当承担善良管理人的注意义务，这是一种最高的注意义务，要求医务操作人员在行为时极尽谨慎勤勉的义务，极力避免损害发生，违反这一义务就构成过错。

对医疗机构来说，不论是为了避免医患纠纷，还是为了完善内部的管理制度，医疗机构都应当严格遵守十八项核心诊疗制度。按照“分级护理制度”的规定，遵医嘱执行分级护理，按照特级、一级、二级、三级分情况对待，定时巡视病房、关心患者，掌握患者整体情况的动态变化。评估患者发生出走风险的危险因素并记录，做好防范指导。出现突发情况灵活处理，做到将患者的损害情况控制在最低。同时也要进一步规范医院的出入管理，严格做好交接班，尤其是作为精神类的医院更应当重视医护人员的安全管理意识。若发现患者有私自离院的情形，院方应第一时间联系患者和家属，不能确认行踪的应及时报警向上一级部门汇报，避免将损害后果扩大。本案中的医疗机构如果做到这些，那么也就有可能避免了责任的承担。

本案中医疗机构面对的是特殊精神类患者，因此对医疗机构的安全管理及护理水平的要求更高，而在一般的普通患者中，“擅自离院”的情况也经常发生。患者私自离院，不仅会耽误自身的病情治疗，同时也留下了重大的医疗安全隐患，进而导致医患矛盾增加。此类医疗纠纷的防范，需要医患双方的共同努力，一方面，患者应当严格遵守住院告知书中明确的“住院期间未经医生同意，不要擅自离院及外宿，以免发生意外”，应当对自己的生命及健康负责，另一方面，医疗机构应当加强安全管理及护理，建立完善的医院管理制度，这样即使遇到了医患纠纷，也不会使自己处于被动的地步。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）

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