作者：医法汇

案情简介

患者孙某因“外伤昏迷3小时”于10月28日入住甲医院，诊断为：1.全身多处外伤；2.右侧颞顶枕骨骨折；3.右颞顶脑挫伤；4.蛛网膜下腔出血；5.右示指坏死；6.右手拇、示指近指节骨骨折；7.右中、环指毁损伤；8.创伤性湿肺；9.右肾皮质高密度待查；10.肝囊肿。入院后行开颅血肿清除，去骨瓣减压术，清创缝合术，右手清创+右中、环指残端休整+右拇指、示指近节指骨骨折克氏针内固定+右拇指桡侧指固有神经修补+右拇长屈肌腱、右示指指深、指浅屈肌腱修复+右手石膏托外固定术。次年2月26日行颅骨修补术，于4月7日出院。5月28日至6月23日在乙医院住院进行康复治疗。7月8日在丙医院进行康复治疗。8月17日突发意识丧失、呼之不应，经抢救无效死亡。经尸体检验，患者符合脑干小灶性坏死及心脏传导系统病理改变所引起的猝死。

法院审理

法院依据原告的申请委托司法鉴定机构对甲、乙、丙三家医院的诊疗行为进行因果关系及过错参与度鉴定，鉴定意见为：1、甲医院、乙医院对患者的医疗行为不存在过错，医疗诊疗行为不足与患者死亡后果之间不存在因果关系；2、患者因“言语无力，右手、双下肢运动功能障碍8月余”于7月8日始在丙医院住院进行康复治疗，入院时查心电图“基本正常”，期间病情平稳，患者无心脏疾病的症状体征，医方丙医院未能发现患者存在心脏疾患，主要与心脏传导系统疾病的隐匿性及发作的突然性有关，医方在心脏疾病的诊断方面不存在过错。但医嘱开具“Ⅱ级护理”，却未能按照护理分级要求进行查房，在死亡当日8月17日9时40分之前无任何护理记录，医方发现患者病情变化时，患者已无生命体征，说明医方在护理巡查过程存在不足，导致未能及时发现患者的病情变化，降低了患者被及时救治存活的可能性。综上所述，丙医院诊疗行为不足和患者死亡之间存在轻微因果关系，原因力大小为轻微因素，综合考虑到医学科学本身的高风险性和不可预测性等因素，建议本例医疗过错行为的参与度拟为15%左右。

法院经审理认为，虽然鉴定机构建议本例医疗过错行为的参与度拟为15%左右，但综合考虑到医学科学本身的高风险性和不可预测性等因素，结合原因力大小及过错参与度，法院酌定丙医院应对原告的各项损失承担10%的赔偿责任，甲医院、乙医院无需对原告的各项损失承担赔偿责任，判决丙医院赔偿原告各项损失共计10万余元。

法律简析

医疗质量是医疗机构管理的核心内容和永恒的主题，质量管理是不断完善、持续改进的过程，医疗机构必须把医疗质量放在首位，并通过院内制度的制定与实施将医疗质量管理纳入医院的各项工作。本案中的争议焦点即在于医疗机构是否按照分级护理制度的要求对患者进行护理及查房，是否延误了患者的抢救。

分级护理制度是指医护人员根据住院患者病情和(或)自理能力对患者进行分级别护理的制度。原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度，医护人员应当根据患者病情和(或)自理能力变化动态调整护理级别。本案中医师的医嘱为“二级护理”，根据《医院工作制度与人员岗位职责》（卫生部2011年版），二级护理要点包括：1. 每2—3小时巡视患者，观察患者病情变化；2. 根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；3. 根据医嘱，正确实施治疗、用药；4. 根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施；5. 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。而根据本案案情，医方的病历材料中无患者死亡当日8月17日9时40分之前的任何护理记录，医务人员违反了每2—3小时巡视患者的规定，致使未能及时发现患者病情变化，存在过错。

疾病治疗是一个连续的过程，从疾病诊断到实施诊疗再到后续护理，每个阶段对于患者病情的恢复都非常关键，因此查房制度的落实也是医疗机构管理中需要重视的一环。本案不仅仅存在护理人员违反分级护理制度的问题，同时还反映出医师查房不及时的现象。查房的主体主要包括医师和护理人员，查房内容包括：（1）科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。（2）主治医生查房，要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。（3）住院医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。（4）由护理部及科护士长组织的护理查房要有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对患者提出的护理问题，制定护理措施，并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。

在此需要指出的是，医疗服务存在高度技术性、专业性和复杂性的行业特点，加上医疗行为存在诸多未知风险和不可控因素，患方需要尊重医学技术的发展规律和医护人员的劳动。医方也应当加强医患沟通，努力提高医疗技术和医疗服务品质，认真落实各项医疗质量管理制度，更好地提供医疗服务。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）