法律援助申请人及其家庭经济状况证明

法律援助申请人及其家庭经济状况证明

申请人 　　  姓别　　年龄　　工作单位　　　　   　　　　　　　　　

家庭住址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

申请人及其家庭经济状况如下：

□职业收入（含离退休金）每月       元

□救济金每月       元      

□其他收入每月       元

□无收入

□申请人家庭人口：     人  

□家庭月平均收入       元  

□家庭月基本开支     元

申请人家庭现有价值千元以上财产状况：总价值         元

其家庭成员及经济状况如下：（单位：元/月均）

申请人家庭月平均收入        元，年度总收入         元。

申请人家庭每月基本经济开支：（单位：元/月）

申请人家庭自有房产地址：

产权证书编号：　　　 建筑面积：　　　M　　　使用状况：  □自用  □出租

另需说明的事项：                　　                                   

特此证明。

                               出证单位（公章）     　　　

    　　　　 出证单位联系电话：       　　　  

年   月   日

备注：1、家庭成员包括申请人配偶、未成年子女、由其供养的尚在求学的成年子女、与其共同生活并由其供养的其他人员或未成年申请人的父母。

      2、出证单位是指各省、自治区、直辖市的法律援助规范性文件中规定的出具经济困难证明的单位。