工伤退出的申请

职工工伤认定申请书

申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××职务
联系电话：××××××

请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由：
申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××市劳动保险部门

申请人（签字）：××

备注：
说明：1、工伤认定材料申报时应附以下材料：职工工伤（亡）事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。
2、此表一式四份，逐级填写，待认定后，一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构，一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门，编号由工伤认定部门统一编。
3、认定结果送达时间：   年  月  日    签收人：
一、申请工伤认定的期限及申请人 工伤员工可直接向用人单位所在地劳动保障部门提出工伤认定申请。 《工伤保险条例》第17条规定,职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。 用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的,工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。 用人单位未在本条第一款规定时限内提交工伤认定申请,在此期间发生符合规定的工伤待遇等费用由用人单位负担。 劳动者在申请做工伤补偿的数额需待伤残鉴定后确定 二、提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申报登记表》、《工伤认定申请表》、《工伤申报证据清单》。并提交下列材料: 1、《劳动合同书》复印件,或确立事实劳动关系的有效证明, 2、受伤害职工《职工居民身份证》复印件; 3、医疗机构出具的受伤害后诊断病历或职业病诊断书(或职业病诊断鉴定书); 4、两人以上旁证证明(证人证言) 5、属于下列情况的还应提供相关证明材料: (1)、因工外出期间,由于工作原因,受到交通事故或其它意外伤害的,需提交如“派工单”、“出差通知书”,或者其它能证明因工外出的“原始证明”材料; (2)、属于上下班受机动车事故伤害的,需提交上下班的作息时间表、单位至职工居住地的正常路线图;公安交通管理部门的《交通事故责任认定书》和《交通事故损害赔偿调解书》;个人驾驶机动车发生交通事故的,需提供机动车驾驶证; (3)、属于交通事肇事逃逸的,需提交公安交通管理部门的相关证明; (4)、属于借用、劳务输出人员,需提交双方单位的协议书;借用或劳务输入单位的事故调查报告;并由劳动关系所在单位申报并提交劳动合同文本或其它建立劳动关系的有效证明;劳务输出职工名单(需经双方单位盖章确认); (5)直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的,还需提交有效的委托证明、直系亲属关系证明; (6)单位工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的,还需提交单位工会介绍信、办理人身份证明; 6、区工伤申报经办部门在接到申诉人提供的材料后,认真审查,对材料完整、符合申报条件的,开具《受理通知书》,并报送市劳动和社会保障局审查认定;对不符合工伤受理范围的,出具《不予受理通知书》,并告知其不予受理的原因,以及相应的救济途径。