会员中心 忘记密码? 加入收藏网站地图
首页 法律咨询 找律师 找律所 找案例律师文集 法律新闻法律知识法律文书

法律知识主页 > 民事类 > 工伤赔偿 > 正文

法律知识

2015年工伤认定申请表范文

 4人浏览  0人评论 来源:网络  发布时间:2015-10-09 15:45:05
导读:  工伤认定申请表 申请人: 受伤害职工: 是否参加工伤保险: 社会保险登记证编号: 申请人与受伤害职工关系: 申请人地址: 邮政编码: 联系人: 联系电话: 法律文书送达地址: 填表日期: 年 月 日 劳动和社会保障部 制 职工姓名 性别 出生年月 身份证号码 联系电话 家庭住址 邮政编码 工作单...

    工伤认定申请表


  申请人:

  受伤害职工:

  是否参加工伤保险:

  社会保险登记证编号:

  申请人与受伤害职工关系:

  申请人地址:

  邮政编码:

  联系人:

  联系电话:

  法律文书送达地址:

  填表日期: 年 月 日

  劳动和社会保障部 制

  职工姓名

  性别

  出生年月

  身份证号码

  联系电话

  家庭住址

  邮政编码

  工作单位

  邮政编码

  法定代表人

  联系电话

  单位地址

  职业、工种或工作岗位

  参加工作

  时 间

  申请工伤或视同工伤

  事故时间

  诊断时间

  伤害部位或疾病名称

  接触职业病危害时间

  接触职业病危害岗位

  职业病名称

  受伤害经过简述(可附页):

  用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内,向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况,经市劳动和社会保障局同意,申请时限可以适当延长,但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的,在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。

  受伤害职工或亲属意见:

  本人认为符合《工伤保险条例》第三章第( )条第( )项之规定,应认定为 。(工伤或视同工伤)

  本人自愿选择(□委托单位代签;□到市劳动保障局领取;□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注:请在您选择的□内打√并摁手印。)

  签字:

  年 月 日

  用人单位意见:

  法定代表人签字:

  印章

  年 月 日

  劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:

  印章

  年 月 日

关键词:申请表
声明:本网刊载内容均系网民撰写或采拍,由网民自负版权等法律责任。本网刊载出于传递更多信息之目的,并不意味着赞同其观点或证实其内容的真实性。
所用图片如有版权,请联系本站,会立刻删除。


>>相关图片

>>相关新闻

最新评论
暂无评论
网友评论
0人评论 用  户:匿名  点击登录
所有评论仅代表网友意见,律法网保持中立
1212

热门文章

优惠券

推荐律师

推荐文章

更多>>法律宽频

4006-222-148 工作日:9:00-18:00
周 六:9:00-12:00

关于网站 | 关于我们 | 网站声明 | 用户反馈 | 广告招商 | 友情连接 | 联系我们 | 草明新闻 | TOP热卖 |
CopyRight 2006-2011 www.1148.cn, All Rights Reserved 电话:0371-63691829 邮箱:law(艾特)88148.com
律法网 www.1148.cn「版权所有」备案号:豫ICP备2021007202号-2

声明:网站所有信息均有第三方自动申请添加,如果侵犯了您的权益,请来电告知,我们将在24小时内删除。