作者：杨丽琴，山西省闻喜县五四一总医院

【案情经过】 

 患者，王某某，女，47岁，主因上腹部阵发性疼痛1天入院，于2016年04月07日10时59分入住某三级医院普外科，入院查体：体温 36.9℃，脉搏 120次/分，呼吸 22次/分，血压 180/90mmHg,神志清楚，言语流利，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，听诊心率120次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦无膨隆，未见肠型及蠕动波，剑突下压痛阳性，无腹肌紧张及反跳痛，叩诊腹部呈鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常。辅助检查：血常规检查提示：白细胞 14.67×109/L，中性粒细胞88.01%，腹部彩超检查提示：肝回声致密，胆囊切除术后，腹腔肠胀气明显，心电图检查提示：窦性心动过速 心率107次/分，入院初步诊断：1.腹痛待诊：急性胰腺炎？急性胃炎？急性胆管炎？2.高血压病3级；3.胆囊切除术后。入院后给予禁饮食，抗感染，补液，控制血压，对症，进一步完善辅助检查治疗，在治疗过程中，患者于13时29分突然出现神志不清，嘴唇发紫，心跳、呼吸停止，立即给予心肺复苏，经积极抢救无效，于14时25分宣布临床死亡，死亡诊断：猝死，肺栓塞？主动脉夹层破裂？心肌梗塞？  患者死亡后，家属对死因提出异议，产生医疗纠纷，在医患双方共同在场情况下封存病历及治疗液体，医方提出尸检，以明确死亡原因，患方不同意尸检，并将尸检告知书撕毁，医方当时做了录音证据。  家属撕掉尸检告知书｜医方：我该拿你怎么办？   

【司法鉴定】  

患者家属于2016年6月30日单方面委托作出鉴定意见：医院对患者的诊治过程中存在如下过错：诊断不清，用药不当，存在违反诊疗常规的行为。鉴定意见认为治疗中存在的问题：1.静脉滴注速度不清楚，患者死亡前液体进入量不清楚。2.扩容治疗无依据。3.0.9%的氯化钠100ml×2瓶+哌拉西林舒巴坦钠3.75g×6支，每两次静脉滴注，用量严重超出成人使用剂量。4.临时医嘱中氯化钠使用量高达10克以上。  患者依据鉴定意见提起诉讼，一审审理中，院方提出重新鉴定，经某省司法鉴定中心作出不予受理鉴定函：“该案目前材料不全，事实不清，死因不明，故依据目前资料，我中心无法作出科学、公正的鉴定意见。”  家属撕掉尸检告知书｜医方：我该拿你怎么办？   

【法院审理】  

一审法院认为，院方无法证明其已完全尽到尸检告知的义务，根据鉴定意见的结论及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》确定的“民事证据盖然性”原则，认定医院的医疗行为与原告的损害之间存在一定的因果关系，综合考虑本案实际情况，酌情确定医院承担主要责任，并确定按照70%的比例予以赔偿。  一审判决后，医院提出上诉。  二审法院认为，原审法院在某省司法鉴定中心不予鉴定的情形下，依据单方委托的鉴定结论认为医疗行为与损害之间存在一定的因果关系，应承担责任并无不当。但患者有高血压，且死亡后未做尸检，医院未尽完全的告知义务，导致死因不明。结合全案分析，调整责任承担比例为60%。  终审判决后，医院提出再审申请，目前此案正在再审审查中。  家属撕掉尸检告知书｜医方：我该拿你怎么办？  

 【案例分析】

  实践中，医疗机构如何应对诊疗过程中突然死亡的患者？  院方要尽到尸检告知义务，尽可能通过尸检以明确死亡原因，最大限度的保护医方的权益 。对于患者突然死亡的案件，尸体检验是非常重要的，然而我国医患纠纷中的尸检率很低，一方面原因来自于患方，这主要由于陈旧的传统观念，往往以人死后要保以全尸，家属常常采取拒绝和不合作的态度，事实上这种做法对当事人维权是十分不利的。另一方面原因是医疗机构不主动提出尸检，患者死亡后，由于家属一度处于极度悲痛之中，加上医疗机构及医务人员的法律意识淡薄，往往不能及时提出尸检请求，使尸检错过最佳检验时间。  一般来讲，在涉及患者死亡的医疗纠纷案件中，尸体检验是非常重要的一个程序，尤其当医患双方对患者的死亡原因存在争议时，尸检结论通常成为证明患者死亡原因的最直接证据，必须依靠中立的第三方司法鉴定部门或者医学会等机构出具尸体检验结论来确认患者死亡的具体原因，只有在双方确认死亡原因的基础上，医疗机构的过错及因果关系鉴定才能顺利进行，否则患方要承担败诉的风险。而本案中的关键在于，患方已经司法鉴定确认了医院的过错，因果关系及过错参与度则由法院根据医院尸检告知义务的履行、鉴定意见的结论及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》确定的“民事证据盖然性”原则去认定。那么，院方究竟该如何做到尸检告知义务的完全履行呢？  医疗机构的尸检告知内容应当包括以下三点：  

（一）尸检的必要性：包括临床确诊必要性和法律风险回避的必要性。对于法律风险回避，应告知家属：如因家属拒不同意或配合尸检造成死因不明，有可能在将来的诉讼中处于不利地位以致败诉。  

（二）尸体存放时间：为行有意义的尸检，尸体的停放时间常温条件下不超过48小时，冰冻条件下不超过7天，告知上述时间也是为了给家属以充分考虑的时间。  

（三）尸检的基本流程：未进入诉讼程序的，由医患双方共同委托卫生行政管理部门委托具有资质的机构和人员进行；进入诉讼程序后，由人民法院依法委托鉴定机构进行尸检。  医疗机构无论是基于减少医疗纠纷，还是基于免除自身责任等因素考虑，医方都应当履行好告知患者家属进行尸体检验的法定义务，该告知并不仅仅是要求在死者家属在尸检告知书上签字那么简单，还应对尸检的必要性及法律风险做出明确告知和提醒。实践中，如果院方告知有困难，例如本案中的情况，家属不同意尸检又拒绝签字，医疗机构可以请第三方见证，尸检告知书必须入病历，尽量不要用录音证据（法院会要求有关人员出庭作证，难度很大，不利于保护院方权益），所以尸检同意书及病程记录要详细记录并邀请第三方签字见证。然后依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。患者必须举证证明医疗机构存在过错以及过错与损害后果之间存在因果关系”，及《医疗事故处理条例》第十八条“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”的规定，由患方承担举证不能的败诉风险。  

(对原文做了部分删改，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名)