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肝硬化病人直肠癌手术大出血死亡案 汪东律师案例五

                   海南医疗律师汪东2015-3-15

肝硬化患者凝血功能障碍是手术相对禁忌症，本案医院对肝硬化和凝血功能障碍表现没有重视，贸然手术，且术中确诊肝硬化后仍未做相应处理，致使术中出血不止，抢救过程中简单扩充血容量，没有针对凝血功能障碍补充凝血因子，导致患者死亡。本案医疗行为涉及消化科、妇产科、胃肠外科和血液科问题，尽管是三甲医院，医生仍存在知识面狭窄和考虑问题过于简单的缺陷，造成严重后果。该案经与医院领导和专家交流，基本接受律师意见，协商解决了赔偿问题。以下是《医疗事故处理申请书》。

医疗事故处理申请书

海口市卫生局：

我们是海南医学院附属医院已死亡住院患者某某的家属，现将该医院医疗行为存在过错、导致患者死亡并且还一再推缷责任的情况投诉到贵局，希望贵局能进行有关调查并依法处理。

基本事实

患者某某、女、71岁、海口市人因解粘液血便伴便意不尽

感3个月于2005年11月30日被附属医院诊断为直肠癌收住外三科，拟手术治疗。

术前做相关检查和准备，阳性发现有（1）、直肠癌相关表现（略）。（2）、有肝炎病史。（3）、肝大。（4）、r-GT  55 高出正常范围。（5）、白蛋白29点9，低于正常范围。（6）、白球比0、96 ，也就是白球比例倒置。（7）、前白蛋白低于正常范围。 （8）、凝血四项。国际标准化比值高于正常范围；活化部分凝血活酶时间高于正常范围。  （9）、超声图文报告（没有图，严格说，不规范），肝“实质回声不均匀”正是肝硬化的图像，超声医生没提示，但临床医生结合本病例临床其它情况也应考虑到肝硬化的存在。术前医生认为并告之患方一切正常，遂安排12月5日上午手术。

8点30进手术室行直肠Miles术，术中探查发现肝大且质硬，诊断为肝炎后肝硬化，但并未告之患方，继续手术，在手术后半段（15点45分以后），由于患者大量渗血，止血效果不佳，血压下降、出现休克，采取输血、输液和升压药等血管活性药物维持生命体征，手术结束（16点45分）和下手术台（18点30分）之前，患者生命体征都处于极不稳定的状态，也就是说，生命一直没有脱离危险，一直都在抢救之中。尽管患者被送到ICU病房，但该情况没改善直到19点50分患者死亡。术中及术后抢救输入全血600毫升，红细胞悬液8单位，代血浆等其它输液约10000毫升。

申请理由

一、医院在对某某医疗过程中存在明显过失。

（一）、术前工作存在重大失误。

1、         临床医生忽视患者检查重要阳性结果。

病例资料中可以看到有以下不正常情况：（1）、直肠癌相关

表现（略）。（2）、有肝炎病史。（3）、肝大。（4）、r-GT  55 高出正常范围。（5）、白蛋白29点9，低于正常范围。（6）、白球比0、96 ，也就是白球比例倒置。（7）、前白蛋白低于正常范围。 （8）、凝血四项。国际标准化比值高于正常范围；活化部分凝血活酶时间高于正常范围。  （9）、超声图文报告（没有图，严格说，不规范），肝“实质回声不均匀”正是肝硬化的图像，超声医生没提示，但临床医生结合本病例临床其它情况也应考虑到肝硬化的存在。

    上述阳性结果除第（1）项原发疾病有关情况外，余八项异常情况均未得到经管医生重视。上述阳性结果中，肝炎病史、肝大、r-GT、白球蛋比例倒置、超声图像“实质回声不均匀”几项以经足以成立肝硬化的诊断，至少也应当重视，安排进一步的检查以确定或排除肝硬化的诊断。既然有肝硬化的情况并且凝血化验也有异常，凝血功能障碍的情况应该是手术医生必须注意的问题。但本案临床医生忽视了这些重要阳性结果，在术前讨论及医患沟通记录都没有提及上述阳性检查结果及相应注意事项，对病情掌握存在重大疏漏与偏差，是最终导致手术失败、患者死亡的最根本的原因。

2、         本病例存在手术禁忌症。

明显肝硬化、凝血功能障碍的病人手术中容易大出血并产生

严重后果，属手术禁忌症。本案患者就是这种情况，不宜进行手术，或应十分慎重，在作好充分准备的情况下进行手术。

3、         手术前准备存在重大缺陷。

正是因为对病情掌握存在重大疏漏与偏差，忽视了本病例的

手术禁忌症，术前根本没有作相应的准备与处理。（1）、术前没有纠正凝血功能障碍的措施，如输新鲜全血或新鲜冰冻血浆，以补充相关凝血因素的不足。另外、注射维生素K只是入院时手术病人的一般长期医嘱，并不是发现阳性结果后的针对措施。（2）、术前没有准备好充分的新鲜全血或新鲜冰冻血浆供应源，以保证术中发生大出血时有充足的合适的血源供应。（3）、术前没有任何思想准备。从术前上级医生查房、术前讨论记录和术前总结记录中可以看出，医院医生完全没有注意到手术的危险性，对手术很可能发生的出血问题没有讨论，也没有制定相应的抢救方案。相反，在死亡讨论中对手术的危险性和出血的必然性说的头头是道，这也说明术前医院确实是大意了，本该注意到的问题没有注意到，结果造成了严重的后果。

（二）、抢救的措施不当。

1、         本案手术中出现严重创面渗血，失血过多，造成休克，

与患者内源性凝血因子不足，凝血功能差有关，理应及时输入新鲜全血或新鲜冰冻血浆，既扩充血容量，又同时补充凝血因子。本案在两三个小时的抢救中只输入全血600毫升，而红细胞悬液却有8单位，代血浆等其它输液达8850毫升。医院在抢救中只是简单地扩充血容量，却没有注意补充凝血因子，就象是在给破洞的水桶加水，再多的水也是会漏掉的。这样的抢救措施显然是不对的。

    2、 可以说本案抢救中新鲜全血或新鲜冰冻血浆供应不上主要是术前准备不足造成的。但从另一个方面说，堂堂一个超大型三甲医院，在手术发生渗血不止抢救历经三个小时的过程中，就再找不到新鲜全血或新鲜冰冻血浆来抢救患者的生命了？哪术中伤及动脉或血管损伤大出血入院的患者医院又是如何保证抢救质量呢？不论从医学专业上或是从老百姓的情理上都是说不过去的。新鲜血液及新鲜冰冻血浆供应不上只能是医院工作的失误，由此造成抢救失败、患者死亡当然是由医院来承担责任。

二、医院严重侵害患方知情权和重大医疗措施的决定

权。

（一）、重要阳性检查结果的知情权和告知义务。

本案病例术前检查发现有重要阳性结果，该结果关系到手术

是否要按原计划如期进行，关系到手术危险性的大大增加和手术成本的大大增加，作为医疗机构应将这些重要情况告之患方，作为患方也有权了解这些情况。但医院一方面忽视了这些阳性结果的临床意义，另一方面也没有告之患方。实际上患方在术前也数次问过医院，答复都是没问题，没有提及这些重要检查结果。

（二）、术前手术危险性的知情权和告知义务。

本病例为择期手术的病例，术前检查结果发现有肝硬化和凝

血功能异常，手术危险性大大增加。就手术危险性增加的情况，医院有足够的时间在手术前告之患方，这是医院的告之义务，但医院没告之，在术前谈话中也没有相关内容。侵害了患方的知情权。

（三）、术中重大新情况的知情权和告知义务。

医院在术前明显是忽视了本病例肝硬化和凝血功能异常的

情况，但“术中探查发现：肝脏质韧、表面呈结节状，结合病史术中诊断肝炎后肝硬化。”（摘自死亡病历讨论），到这个时候，医院手术医生应当知道本手术并不是简单的手术，将面临止血不能、大出血及手术失败的危险， 也就是存在手术的禁忌症。那这时，就术中发现的术前没有预料到的对手术可能产生重大影响的情况，医院是不是要立即告诉患方（就在手术室门外）呢？结果是没有告诉，医生没有告之义务和患方知情权的概念。

（四）、患方的决定权。

其实，医院告之义务也好，患方知情权也好，都是基于患者

对自己身体（人格）的处分权，医院让患方了解有关病例情况，是为了让患方自己来做决定，是不是要做手术，或者出现特殊情况手术是不是要继续。这是患方的权利，医方不得擅自主张。医院两次没有将有关情况告之患方，也没有征得患方同意，盲目进行手术和冒然继续手术，严重侵害了患方的基本权利，并最终导致了患者的死亡。

三、医院医疗行为（过错）与患者死亡存在因果关系。

（一）、本案戈翠琦虽然年龄较大，被诊断为直肠癌，但身

体一般情况尚好，从现有资料看，不进行手术并没有现实的生命危险，实际上，本病例就是一个择期手术的病例。（二）、客观上，医院的手术造成了患者的死亡。患者是死于大出血，而大出血又是手术止血效果不好（与患者凝血功能障碍有关）引起的，所以患者死亡与医院手术有直接的关系。（三）、医院在医疗过程中存在过错（过失）。如上述，医院在整个医疗过程中多处存在过错，并且该过错与患者的死亡具有因果关系。

四、关于手术记录和死亡讨论记录的问题。

（一）、手术记录与事实不符。

1、事实是，本起手术是一起完全失败的手术，根据麻醉记录，在手术后半段（15点45分以后），由于患者大量渗血，止血效果不佳，血压下降、出现休克，得靠输血、输液和升压药等血管活性药物维持生命体征，在医院提供的麻醉记录的手术结束（16点45分）和下手术台（18点30分）之前，患者生命体征都处于极不稳定的状态，也就是说，生命一直没有脱离危险，一直都在抢救之中。尽管患者被送到ICU病房，但该情况没改善直到患者死亡。

2、回头来看手术记录。整个手术记录约500字，除了“手

术创面有较多渗血、考虑可能与凝血机制障碍有关”、“由于病人凝血机制差，有较多渗血”两句，其余篇幅都是照本宣科，完全就像一个教科书上标准的手术记录，看起来本起手术就是一个成功的手术。

    3、显然手术记录不符合客观事实，医院有关医生不敢面对自己的过失，为了逃避责任，没有记录手术中发生的真实情况，该伪造医疗文书的行为是完全错误的，同时该记录也不能作为医院无过错的证据。相反却是医院部分工作人员医德和医院诚信存在很大问题的证明。

（二）、死亡讨论记录违背科学精神，明显是在推缷责任。

临床医学属自然科学，临床医生作为自然科学工作者应有基本的科学精神，也就是事实求是的精神，另外医生也是得到社会普遍信任和尊重的一种崇高的职业。本案事故发生后，医院理应认真检讨自身存在的过错，依法妥善处理善后事务，努力改进医疗技术和从医道德，以免今后再次发生类似事故，为患者提更好的服务。但医院医生在患者死亡讨论总结记录中，回避自身存在的过错，利用自己的专业优势东扯西扯，一味寻找理由将自己应负的责任推脱得一干二净，这与社会上非法行医的江湖医生有什么两样？

本案最终导致死亡确实涉及许多因素，但不可否认，术中大出血是死亡直接原因，而医院术前与中术抢救的失误与大出血及抢救无效死亡存在不可否认的因果关系。术后来强调患者高龄、心肺储备功能差、肝脏疾病凝血功能储备不足、恶性肿瘤患者，手术麻醉的影响以及什么DIC，纯粹是在自欺欺人、强词夺理、推卸责任。

另外医院向患方大谈医疗行为的高风险性和复杂性，我们不清楚是什么意思，难道是要躺在那里的患者或者是坐在手术室外的家属来为手术医生去承担手术的风险吗？还是说他们应当去解决手术中碰到的复杂问题？其实这全是医院作为医疗机构要承担的义务，医院将这些义务推给患方那是蛮不讲理，也是不公平的。

我们认为，患方完全信任医院作为大型三甲医院的水平与服务态度，一分不少按要求交纳医疗费并配合治疗，医院却在医疗过程中一再出现常识性的错误，先是忽视了重要阳性结果，造成术前漏诊，并且没注意到手术禁忌症，对手术危险性估计不足，也没有做任何相应的准备，术中抢救措施不当、抢救药品缺乏，存在严重过错；与此同时，在发现术前没有预料到的使手术危险性明显增加的情况时，在没有征得患方同意的情况下，擅自主张，冒然继续进行手术，严重侵害了患方知情权和重大医疗措施的决定权。医院的上述过错直接导致了患者的死亡，应承担相应的民事责任。

综上所述，附属医院在医疗过程中存在重大过失并造成患者死亡，构成一级医疗事故，根据《医疗事故处理条例》三十七条、三十八条的规定以及《中华人民共和国刑法》第三百三十五条的规定，申请贵局作为行政主管机关对该事故介入调查，追究有关责任人行政责任及依法交有关机关追究其刑事责任。

申请人：某某

代理人：海南天皓律师事务所 汪东

2006年7月6日